一名78岁女性，急性腹痛
患者因持续12小时的严重上腹痛入院。她因背痛已服用非甾体抗炎药（NSAIDs）达两到三个月。体温略高，为37.8℃，且白细胞计数和C反应蛋白均升高。对腹部和盆腔进行增强CT扫描显示大量腹腔游离气体和中等量游离液体，与脏器穿孔相符。随后在开腹手术中证实，怀疑的远端胃穿孔部位为幽门前良性溃疡穿孔，推测与NSAIDs使用有关。 此外，CT还显示在L1椎体下终板附近存在骨破坏，并伴有硬膜外及腰大肌集合脓肿。与腰大肌脓肿相关的外围不规则钙化高度提示结核病因。
虽然它在所有由结核分枝杆菌导致的感染中所占比例不足 1%，但结核性脊椎炎却是骨骼结核感染中最常见的部位。患者通常出现隐匿性发作的背痛，可伴或不伴全身症状。至少有一半的患者在放射学上不会显示既往或现有肺结核感染的证据。胸腰段交界处附近的椎体最常受累。椎体感染是病原体经血行播散的结果，感染通常始于椎体前部，邻近上或下终板，对应于这些部位存在的低流量血管袢。随后，感染可扩散至椎体其余部分，通过软骨下终板进入邻近的椎间盘，或沿前纵韧带或后纵韧带在不同距离内蔓延，或侵入椎旁软组织，常伴有广泛的脓肿形成，往往比骨质异常更为显著。并发症包括脊髓受压、椎体塌陷导致成人出现成角后凸（驼背）或儿童出现椎体变平，以及感染经血行播散至其他部位。死亡率可高达 30%。Pott 对结核性脊椎炎的经典描述包括破坏两个或两个以上相邻椎体及其间的椎间盘。然而，许多病例（如本例）表现为非典型，仅累及单个椎体，椎间盘并未受累，且在早期即可扩散至椎旁软组织。常规放射学检查在感染早期阶段的敏感性较低。CT 在显示椎体终板破坏以及常见于结核性椎旁脓肿而在化脓性脓肿中较少出现的无定形边缘钙化方面表现良好。磁共振成像是首选的影像学检查方法，因其优异的软组织对比度可明确显示对神经结构的影响，并可区分增强的炎性组织与真正需要引流的脓肿。主要的鉴别诊断是化脓性脊椎炎。虽然仅凭影像学标准可能无法区分化脓性与结核性脊椎炎，但支持结核病因的特征包括：椎间盘相对不受累；椎旁出现较大的脓肿，尤其是具备厚实强化边缘或周边钙化时；新骨形成较少；以及骨破坏呈碎片状。本例强调了即使在进行腹部 CT 时骨骼并非主要检查目标，也应当注意对骨骼进行评估的重要性。
结核性脊柱炎。非甾体抗炎药引起的幽门前穿孔性消化性溃疡。
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根据提供的腹部CT图像可见：
1. 胸腰椎交界区（约第12胸椎或相邻椎体）出现局限性骨质破坏，尤以椎体前缘或靠近终板部位更为明显。
2. 部分图像中可见椎体前方及椎旁软组织内具有明显肿胀或低密度影，与椎体病变部位相连，提示椎旁脓肿形成（图中箭头及箭头所示区域）。
3. 相邻椎间盘空间相对完整或仅轻度受累，尚未见明显椎间隙严重破坏征象。
4. 初步观察脓肿壁可有相对增厚边缘，部分病例可出现钙化的环状影（本例若隐约可见），这可能提示结核性脓肿常见的钙化特征。
5. 本次检查主要为腹部CT，虽非针对脊柱专项扫描，但从骨窗可见椎体改变，提示在进行腹部CT阅片时应注意脊柱骨质的变化。
结合患者78岁高龄、急性腹痛的临床症状以及影像发现，需考虑以下可能：
基于以上分析及患者的临床表现，具有以下典型指征：
1. 相对保留的椎间盘。
2. 大而厚壁或可伴有钙化的椎旁脓肿。
3. 椎体病变起始于终板前缘，骨质局灶破坏明显。
因此，本例最可能的诊断为：结核性脊柱炎（Pott病）。若有条件，可进一步行椎旁脓肿穿刺或椎体活检检查，以明确病原学及药物敏感性。
1. 药物及保守治疗：
- 以抗结核药物为基础的标准化疗程（常见方案为四联抗结核治疗，如异烟肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺等），疗程至少6-9个月，需根据病原学结果调整药物或疗程。
- 必要时使用支具或护腰，减轻脊柱负荷，减少进一步塌陷的风险。
2. 手术干预：
- 若出现脊髓神经受压症状严重、椎体大段破坏不稳定或椎旁脓肿量大且有破溃风险时，需考虑手术减压及病灶清除。
- 对于复杂病变，术中可能需要行内固定稳定脊柱结构，术后继续完善抗结核治疗。
3. 康复与运动处方（FITT-VP 原则）：
鉴于患者年龄较大、骨质状况及心肺功能需综合评估，运动处方应循序渐进与个体化相结合：
对于脊柱结核诊断明确，以抗结核治疗为主，同时辅助合理的营养和康复训练，能够帮助控制感染并尽量保持或恢复正常的脊柱功能。
本报告基于现有影像与临床资料所进行的参考性分析，不作为诊断或治疗的最终依据。具体治疗方案应根据患者的实际情况，结合相关专科医师的意见并通过线下面诊与进一步检查后综合确定。
结核性脊柱炎。非甾体抗炎药引起的幽门前穿孔性消化性溃疡。
