一名 60 岁女性因左肩关节严重疼痛而就诊。
患者患有糖尿病，左肩关节出现严重且迅速进展的疼痛，病程已达两个月。既往无外伤史。体检时，可见左肩关节弥散性肿胀，边界不清，表面皮肤紧张、有光泽。肩关节各方向活动均受限并伴随疼痛，远端神经血管功能无异常。结核菌素试验强阳性，胸部X线检查结果正常。 左肩关节前后位X线片显示软组织肿胀，并可见肱骨头溶骨性病灶（fig 1）。增强CT扫描（fig 2-3）提示肱骨头出现骨质破坏，关节内及关节周围可见钙化。对关节进行了穿刺及滑膜活检。细胞学检查显示干酪样坏死和肉芽肿性病变，强烈提示结核。 最初给予四联抗结核治疗（INH、RFP、EB、PZA），两个月后改为双联用药，共持续16个月。肩关节予以固定。最终随访时，患者体重增加，无疼痛或肿胀，但关节活动仍受限。
肩关节结核在骨骼结核中约占1-2.8%。其临床和病理表现可能与其他关节结核不同，并且在早期阶段难以诊断。成人常见的干性病变通常称为“干性骨疡”（caries sicca）（1-2）。此类病变通常同时累及滑膜和软骨下骨。影像学上可见骨质疏松、软骨下骨侵蚀、关节间隙变窄、相对硬化以及进行性关节破坏（1）。 我们患者所出现的急性暴发型肩关节结核在儿童中常见，而在成人中极为少见，可能表现类似于急性骨髓炎、化脓性关节炎或骨肉瘤。与普通X线相比，CT在诊断方面更具优势，因为它能清晰显示盂窝和肱骨的骨质破坏，并提示肩关节的病理性骨折脱位（1, 3）。在MRI的T2加权像中，可清晰显示脓肿的扩展范围（2, 3）。通过滑膜活检或细针穿刺细胞学（1, 2）可确诊。患者在使用抗结核治疗并辅以制动休息后，效果显著。
爆发性肩关节结核
（无英文内容可翻译）
根据提供的肩关节X线及CT影像，可见以下主要特征：
1）肩关节面及肱骨近端骨质破坏：可见肩胛盂（关节盂）与肱骨头部位出现明显骨质侵蚀及破坏，部分区域显示较为局限或弥漫的溶骨性改变。
2）病理性骨折与滑脱迹象：CT图像提示肱骨头与关节盂之间存在明显的病理性骨折或半脱位/脱位征象。
3）关节腔间隙改变：关节间隙变窄并有软组织肿胀影，提示可能存在渗出或炎症。
4）可疑软组织病变：部分切面中可见关节周围软组织影增强或密度改变，需警惕关节周围脓肿或肉芽组织形成。
根据患者60岁、女性，主诉左肩关节严重疼痛的临床背景，以及影像所示的骨质破坏及关节受累，可能的诊断包括：
结合临床症状（急性肩关节剧痛）、影像学表现（肱骨头与关节盂显著骨质破坏、关节间隙缩窄、软组织脓肿可能）及病理学证据（如滑膜或软组织活检提示结核菌感染），最可能的诊断为“肩关节结核性关节炎（结核性滑膜炎和骨质破坏）”。由于在中老年人中相对少见，且常易误诊为急性化脓性感染或肿瘤，故需行进一步实验室检测（关节液或病灶穿刺）及病理学检查以明确诊断。
1）治疗策略：
· 抗结核治疗：一旦明确结核感染，应尽早启用标准的抗结核药物联合方案（常规4联药或根据病原学和耐药性调整）。疗程通常在6~9个月以上，具体依据病变范围和治疗反应而定。
· 固定与制动：急性期可考虑肩关节外固定（如使用支具或悬吊带）以减轻疼痛和促进病灶愈合。在活动期明显感染或疼痛剧烈时，适当制动有助于控制症状。
· 手术干预：若骨质破坏严重、关节畸形明显或脓肿较大，可行手术清创乃至关节重建。如病理性骨折不稳，应酌情考虑内固定或关节置换。
2）康复与运动处方（FITT-VP原则）：
在急性炎症得到有效控制且疼痛减轻后，可逐步开始肩关节的功能锻炼。
注意事项：患者因年龄较大，骨质可能相对脆弱，需密切观察肩关节情况及全身状况，循序渐进地加大运动量，并在专业医师或康复治疗师指导下完成。
本报告根据现有影像及临床信息作初步分析，仅供参考，不能替代线下的面诊及专业医生意见。最终诊疗方案应结合患者具体情况，由临床专科医师综合评估后确定。
爆发性肩关节结核
